Заявление для вступления в кандидаты Ассоциации

Я, выражаю желание стать кандидатом в члены Ассоциации психологов-консультантов и психотерапевтов Сибири и Дальнего Востока, разделяю и готов(а) следовать уставу и этическому кодексу Ассоциации.

Фамилия

Имя

Отчество

Число, месяц, год рождения

Специальность, должность

Образование

Звание, если естькандидат наук, доктор наук, профессор, член-корреспондент, академик

Принадлежность к коллективному членствупо направлению, если есть

Адрес для переписки

Индекс

Страна, республика, край, область

Город

Улица, дом, квартира

Телефон

E-mail

Взнос и подписи

Вступительный взнос в сумме уплачен

Подпись заявителя — ставится после печати

Дата

Подпись принявшего взнос — ставится после печати

Дата

Оплата взноса. Заполните и распечатайте бланк. Сумму в строке взноса оставьте пустой, пока Ассоциация её не назовёт. Перевод — на расчётный счёт ниже. Вопросы: Безруких Алиса Васильевна, +7 964 357 65 52, смс и мессенджер MAX.

Наименование: АПП
ИНН: 3808200905
КПП: 381101001
ОГРН: 1173850029308
Расчётный счёт: 40703810118350000604
Банк: БАЙКАЛЬСКИЙ БАНК ПАО СБЕРБАНК
БИК: 042520607
Корсчёт: 30101810900000000607
ИНН банка: 7707083893
КПП банка: 381143001